Demande d’adhésion FOBAK

Complétez les rubriques avec exactitude. Vous pourrez prendre ou importer votre photo, puis imprimer la fiche après validation.

FONDATION BAKITANI

Association sans but lucratif

Organisation associative à vocation sociale et communautaire

Bureau National

PHOTO

FICHE D’ADHÉSION

Remplissez cette fiche. L'administration acceptera ou rejettera la demande.

I. IDENTITÉ

Nom et postnom Prénom Genre Lieu de naissance Date de naissance État-civil Nationalité Province Territoire / District Commune / Secteur Coordination locale Adresse physique Téléphone

E-mail

II. ÉTUDES FAITES

Niveau complémentaire Expérience professionnelle Profession

III. DÉCLARATION DE L’ADHÉRENT

Qualité de membre

Je déclare que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et je m’engage à respecter les idéaux et les Statuts de la structure.

Motivation / autres informations

Président National
Présidence nationale

Secrétaire Général
Secrétaire du Bureau National